Tankkaart Deconinck Aanvragen | Brandstoffen Deconinck

Aanvragen Tankkaart Deconinck

Pagina 1 van 6

Adresgegevens

Firmanaam*

Telefoon*

E-mailadres voor facturatie*

BTW-Nr.

Adres*

Provincie

Plaats*

Postcode*

Contactgegevens

Contactpersoon*

Telefoon*

E-mailadres Contactpersoon*

Tankkaarten

Gewenst aantal tankkaarten*

Geef de nummerplaat, de naam van de bestuurder en de pincode in aub.

Ingeven Kilometer stand*

Het gebruik van onze tankkaarten is onderhevig aan de gebruiksvoorwaarden.

Akkoord met de gebruiksvoorwaarden

Schuldeiser

Naam: Deconinck Brandstoffen bvba
Identificatienummer: BE51ZZZ0440518570
Adres: Heuvel 12, 700 Oudenaarde

Mandaat SEPA EUROPESE DOMICILIËRING - Business to business

VOOR EEN*

TERUGKERENDE INVORDERING

Door dit mandaatformulier te ondertekenen, geeft u toestemming aan de schuldeiser een opdracht te sturen aan uw bank om een bedrag van uw rekening te debiteren; en aan uw bank om een bedrag van uw rekening te debiteren in overeenstemming met de opdracht van de schuldeiser.

De schuldenaar dient dit mandaat (business to business) te bevestigen bij zijn bank door de bijgevoegde mandaat bevestiging te ondertekenen en te overhandigen aan zijn bank. Zo niet zullen alle invorderingen met betrekking tot dit mandaat geweigerd worden.

Mandaat Ondertekening

Ondergetekende*

IBAN-Rekeningnummer*

BIC-Code Bank*

Eventueel bijkomende klanten referte:

Aangevraagd op:

Ik verklaar hierbij dat alles correct werd ingevuld.
Gelezen en Goedgekeurd*

Dit veld moet leeg blijven